Крестцовое сплетение и его ветви. Рубрика «Крестцовое сплетение и его нервы. Медиальный подошвенный нерв

Пояснично-крестцовое сплетение I Поясни́чно-крестцо́вое сплете́ние (plexus lumbosacralis)

сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в , образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной , из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви (рис. ). Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный , образованный передними ветвями Th XII -L I выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (Th XII -L IV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (L I -L II) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую , кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). проходит через сосудистую лакуну на , прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (L I-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (L II-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в , выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный , нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (L III -S I, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу. Через выходит только верхний ягодичный нерв (L IV, V -S I), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (S I -S IV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (S I -S III) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом. Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - подошвенный нерв и подошвенный нерв. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой , квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая ) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология. П.-к. с. поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый Плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться тазовых органов.

При частичном поражении П.-к. с. варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области . Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет голени; снижается или исчезает коленный . Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков (см. Радикулит) или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового ( в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра ( на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией (Каузалгия), вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва - затруднение отведения и ротации бедра, утиная ; заднего кожного нерва бедра - гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки ( и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).

Диагноз поражения П.-к. с. основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный проводят с дискогенным радикулитом (см. Люмбаго , Остеохондроз, Радикулит), нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии (см. Спинной мозг), анкилозирующим спондилоартритом (см. Бехтерева болезнь) и др.

В лечении поражений П.-к. с. применяют противоболевые, противоотечные препараты, группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, ЛФК. В ряде случаев показано , в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное .

Библиогр .: человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 411, М., 1986; Богородинский Д. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый , Кишинев, 1975; Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 1, с. 179, М., 1982; Карлов В.А. нервных болезней, с. 447, М., 1987; Логунов А.В. с основами анатомии, с. М., 1983; Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии, с. 138, М., 1983; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, т. 2, с. 243, М., 1953.

II Поясни́чно-крестцо́вое сплете́ние (plexus lumbosacralis,

Важнейшим элементом периферической нервной системы человека является крестцовое сплетение (plexus sacralis), которое иннервирует тазовый пояс и пояс нижних конечностей. Воспаление p. sacralis сопровождает невралгия, охватывающая область таза, ног и даже стоп. Для понимания патологических процессов важно знать анатомию крестцового сплетения.

P. sacralis берет свое начало из первых четырех спинномозговых корешков S1-S4 и двух последних корешков (L4-L5, причем от четвертого только передние ветви). Оно является частью пояснично-крестцового сплетения. Крестцовое сплетение имеет треугольную форму. Находится в полости малого таза между двумя фасциями. В этой зоне располагается на передней поверхности крестцовой кости и грушевидной мышцы (m. piriformis). Из p. sacralis выходят длинные и короткие ветви. Анатомия зоны, которую иннервирует крестцовое сплетение, обширна.

Короткие ветви заканчиваются непосредственно в тазовой области. Здесь часть сплетения иннервирует ряд мышц – запирательная, грушевидная, ягодичные и квадратная, поднимающая задний проход и , m. tensor fasciae latae, капсула тазобедренного сустава. Также ветви дают иннервацию области промежности, ануса, полового члена – у мужчин, клитора и половых губ – у женщин:

  1. Кожа вокруг заднего прохода – нижние ректальные ветви n. pudendus;
  2. Промежностные ветви этого же нерва – кожу промежности и поверхностную поперечную мышцу промежности, мышцы полового члена;
  3. Дорсальный нерв пениса (клитора) – глубокую поперечную мышцу промежности, сфинктер уретры, кожа половых органов.

Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как (n. ischiadicus), кожный (n. cutaneus femoris posterior), большеберцовый (n. tibialis), подошвенный (n. plantaris) и малоберцовый (n. fibularis). Эти ветви иннервируют большую часть мышц, суставов, кожи тазового отдела, нижних конечностей и стоп.

Крестцовое сплетение обеспечивает движение и чувствительность тазового отдела, то есть иннервирует ноги, стопы, зону промежности. Это является основной функцией крестцового отдела. Поэтому патологические процессы, связанные с p. sacralis, сопровождаются обширными болями и нарушением двигательной и чувствительной функции нижних конечностей.

Почему возникает поражение сплетения

Поражение пояснично-крестцового сплетения чаще всего связано со следующими патологиями:

  • пояснично-крестцовое сплетение травмируется;
  • пояснично-крестцовый плексит (крестцовое сплетение или его ветви воспаляются);
  • пояснично-крестцовый (воспаление корешков);
  • компресссия корешков нервов при выходе через межпозвоночное отверстие ( , );
  • инфекционные заболевания, поражающие нервы.

Также поражение пояснично-крестцового сплетения может быть спровоцировано воспалением нервов – как инфекционным, так и асептическим. Компрессия в узких пространствах (межпозвоночные отверстия, щели между мышцами) приводит к туннельной невралгии (нейропатии).

Более того, патологии могут возникнуть не из-за повреждения нервной ткани, а из-за основного заболевания в зоне, которую p. sacralis иннервирует. Это могут быть опухолевые образования, инфекция внутренних органов, заражение крови.

Симптомы воспаления и защемления

Воспаление или защемление пояснично-крестцового сплетения сопровождает основной симптом – боль. Это невралгия. Если поражаются ветви или само сплетение, то эпицентр боли находится в нижней части туловища. Она может иррадиировать в поясницу, ягодичную область, бедро, голень или даже стопу. Также невралгия может наблюдаться при надавливании на переднюю стенку крестца во время ректального исследования или в области промежности.

По характеру боль при невралгии чаще всего продолжительная, тупая, интенсивная. Если присутствует защемление, то неприятные ощущения могут быть приходящими, усиливающимися при физической нагрузке на ягодичную область или позвоночник. Все зависит от места, где произошло защемление.

К дополнительным симптомам относятся:

  • снижение чувствительности кожи тазового отдела, ног;
  • чувство мурашек, холода, иголок под кожей;
  • уменьшение силы мышц нижних конечностей, нарушение двигательной функции;
  • снижение и выпадение рефлексов;
  • хромота.

Невралгия с вышеперечисленными симптомами в зонах, которые иннервируются отходящими от сплетения ветвями, указывает на имеющееся воспаление или защемление нерва.

Диагностика патологии крестцового сплетения

Изначально следует определить первичную причину, из-за которой возникла невралгия. Для этого следует разграничить воспаление и защемление. Проводят МРТ () или с целью выявления грыжи, остеохондроза как возможных причин неврологической симптоматики.

Если защемление корешков при выходе из позвоночника выявлено не было, то следует проверять отходящие от сплетения нервы. Уточнить место защемления нерва может новокаиновая блокада в мышцу, спазм которой вызывает симптомы ущемления, сдавления нервных волокон.

Радиологическое исследование является дополнительным способом проверки при подозрении на опухолевое образование, которое вызывает защемление нерва.

Лечение назначается неврологом, который определяет необходимый курс для полного выздоровления. В него обычно входят лекарственные препараты, массаж и физиотерапия, мануальная терапия и остеопатия. Хирургическое вмешательство требуется только при серьезных патологиях позвоночника, опухолях или некрозе мышечной ткани.

Источники:

  1. Анатомия человека. М.Г. Привес. Москва. Медицина, 1985;
  2. Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы. М.В. Путилина. Журнал Лечащий врач, 02/06.

Крестцовое сплетение формируют ветви L 4 и L 5 , а также S 1 -S 4 . Это одно из самых крупных сплетений, нервы которого выходят че-рез передние отверстия крестца (рис. 24).

Крестцовое сплетение располагается во внутренне-заднем отде-ле малого таза на m. periformis. Спереди сплетение покрывается фи-брозной пластинкой, являющейся частью апоневроза малого таза. Ее внутренняя поверхность покрыта брюшиной. Эти два листка (апо-невроз и брюшина) отделяют сплетение от a. et v. iliaca internae, от симпатического ствола, от прямой кишки, от петель тонких кишок. У женщин, кроме того, эти листки отделяют сплетение от матки, яичников и труб. Через truncus lumbo-sacralis крестцовое сплетение соединяется с поясничным сплетением , через третий крестцовый нерв — со срамным сплетением, через rami communicantes — сосед-ними отделами симпатического ствола.

Сплетение состоит из коротких и длинных ветвей. Длина и тол-щина ветвей уменьшается по направлению вниз. Короткие ветви обеспечивают иннервацию пояса нижних конечностей. Они отводят и вращают бедро кнаружи, разгибают его в тазобедренном суставе, выпрямляют туловище при стоянии и наклоняют его в разные сто-роны. Кроме того, обеспечивают чувствительность части кожи яго-дичной области, задней поверхности бедра, промежности и мошон-ки. Длинные ветви обеспечивают вместе с поясничным сплетением нижнюю конечность (рис. 24А).

Rami musculares (L4, L5, SI, S2) мышечные ветви к мышцам m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii и m. quadratus femoris, m. levator ani и m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся: задний кожный нерв бедра, седалищный нерв, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, срамной нерв.

Задний кожный нерв бедра — n. cutaneus femoris posterior иннер-вирует кожу ягодичной области, промежности, мошонки и задней поверхности бедра (S1,S2,S3) (рис. 25).

Выходит из таза через foramen infraperiformis и идет на заднюю поверхность бедра. Спускается вниз до подколенной ямки, иннервируя заднюю поверхность бедра и частично голени. Кроме того, выходя из-под m. gluteus maximus в подкожную клетчатку дает n. cluneus inferior к коже нижней части ягодичной области и rami perineales для промежности (рис. 25).

Верхний ягодичный нерв — n. gluteus superior (L4 и L5 и S1). Выхо-дит из таза через foramen supraperiforme в составе одноименного пучка и иннервирует m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

Нижний ягодичный нерв — n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Идет через foramen infraperiformis к m. gluteus maximus, а также к капсуле тазобедренного сустава.

В составе крестцового сплетения находится также срамной нерв (plexus pudendus) (S1-S4), или, как его называют сейчас, n. pudendus, кото-рый образуется в результате соединения нижней части 3-го крест-цового нерва с четвертым. Оно лежит на m. coccygeus и прикрыт сверху m. periformis (рис. 24). Нерв, через S III соединяется с plexus sacralis, через S IV оно со-единяется с plexus coccygeus, а посредством rami communicantes оно соединяется с truncus sympaticus.

Выходит из таза через foramen infraperiformis и тут же уходит обратно в таз через foramen ischiadicus minus. Далее нерв проходит в fossa ischiorectalis вместе с a. pudenda interna через Алькоков канал. Здесь отдает n.n. rectales inferiores для m. sphincter ani externus и для кожи вокруг заднего про-хода (рис. 26).

Срамной нерв дает:

  • париетальные ветви для стенок нижнего отдела туловища
  • висцеральные ветви — к тазовым органам.

Он дает также ветви к m. levator ani и m. sphincter ani, к мышцам промежности, ко дну мочевого пузыря, к влагалищу, к коже в об-ласти седалищного бугра и ягодичной области, к коже мошонки и больших половых губ.

Конечными ветвями n. pudendus являются:

Промежностный нерв

Промежностный нерв — n. perineus — для кожи поверхност-ных мышц промежности (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)

Тыльный нерв полового члена

Тыльный нерв полового члена (клитора) — n. dorsalis penis (clitoridis), отдает ветви к m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae и коже полового члена.

Седалищный нерв — n. ischiadicus. Крестцовое сплетение имеет форму треугольника. Самый крупный нерв сплетения — седалищный (n. ischiadicus) выходит из вершины этого треугольника.

Содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Выходит из таза через foramen infraperiformis, идет вниз на заднюю поверхность бедра, в борозде между m. biceps femoris и т. semitendinosus et т. semimembranosus. В начальном отделе, сразу после выхода из подгрушевидного отвер-стия, он прикрыт m. gluteus maximus. Между нижним краем этой мышцы и вступлением нерва в борозду на протяжении 1,5-2 см нерв не прикрыт мышцами, а только кожей и подкожной клетчаткой. Нерв спускается по задней поверхности бедра, не доходя подколен-ной ямки, седалищный нерв обычно делится на свои главные вет-ви: большеберцовый нерв — n. tibialis и общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis. Однако деление нерва иногда наблюдается в середине бедра, а бывает, что нерв выходит из подгрушевидного от-верстия уже в виде двух нервов, покрытых единой оболочкой (рис. 26).

Мышечные нервы — rami musculares. Эти ветви идут к мышцам задней поверхности бедра (кроме короткой головки двуглавой мыш-цы). Кроме того, они дают веточку к коленному суставу (рис. 26).

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв — n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (рис. 27). Нерв проходит через середину подколенной ямки в составе подколенного сосудисто-нервного пучка. Вена лежит поверхностнее и несколько латеральнее, а артерия глубже и медиальнее. Здесь он отдает длин-ную кожную ветвь — медиальный кожный нерв голени n. cutaneus surae medialis. Большеберцовый нерв снабжает кожу заднелатераль-ной поверхности голени. Затем он вступает в голенно-подколенный канал, где дает ветви к глубоким мышцам голени: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Далее он направ-ляется к медиальной лодыжке и проходит позади нее, иннервируя заднюю часть голеностопного сустава, а также кожу пятки и меди-альный край стопы. Нерв проходит через пяточный канал, отдает там пяточную ветвь к пяточной кости и направляется в подошвен-ный канал, разветвляясь на латеральный и медиальный подошвен-ный нервы.

Латеральный подошвенный нерв

Латеральный подошвенный нерв — n. plantaris lateralis вместе с арте-рией и веной a. et v. plantaris lateralis обеспечивают мышцы возвышения малого пальца, квадратную мышцу подошвы — m. quadratus plante, 3 и 4 червеобразные мышцы, все межкостные мышцы m.m. interossei, приводящую мышцу большого пальца m. adductor hallucis, а также латеральную головку короткого сгибателя пальца — m. flexor hallucis brevis. Кроме того, нерв дает кожные ветви к коже 5 пальца и лате-ральной поверхности 4 пальца.

Медиальный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв — n. plantaris medialis (рис. 29). Он проходит по медиальному краю короткого сгибателя пальцев m. flexor digitorum brevis, отдает ветви мышцам большого пальца, за исключением m. adductor hallucis и caput lateralis т. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I,II. Нерв дает также кожные ветви для трех с половиной пальцев, начиная от большого, за исключением обращен-ных друг к другу поверхностей 1 и 2 пальцев.

Общий малоберцовый нерв

Общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Идет по латеральному краю подколенной ямки, отдает n. cutaneus surae lateralis. Нерв спускается по латеральной поверхности голени, иннервируя ее кожу и в нижней трети сливается с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis. Он проходит позади латеральной лодыж-ки, отдает веточки к коже пятки и тянется вдоль латерального края стопы, снабжая кожу наружного края тыла стопы, а также латераль-ную поверхность кожи малого пальца. Общий малоберцовый нерв идет к головке os fibulae в верхнем мышечно-малоберцовом канале и разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 28).

Поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв — n. peroneus superficialis. Нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышца-ми, иннервируя их. На границе средней и нижней трети голени он прободает переднюю межмышечную перегородку и выходит в под-кожную жировую клетчатку, становясь кожным нервом, выходит на тыл стопы и делится на n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius (рис. 30).

Медиальный тыльный кожный нерв — n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону большого пальца, а также латеральную поверхность второ-го и медиальную поверхность третьего пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв — n. cutaneus intermedius (снабжает кожу тыла II-V пальцев) (рис. 30). Материал с сайта

Глубокий малоберцовый нерв

Глубокий малоберцовый нерв — n. peroneus profundus про-бодает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в пе-реднем ложе голени. Здесь нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с a. et v. tibialis anterior. Иннервирует мышцы перед-него ложа голени (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus) и дает веточки к голеностопному суста-ву. Далее, вместе с артерией и веной, нерв выходит на тыл стопы и направляется к первому межпальцевому промежутку. Нерв дает ветвь к короткому разгибателю пальцев m. extensor digitorum brevis. Его кожная ветвь снабжает кожу обращенных друг к другу поверх-ностей I и II пальцев.

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений .

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных
нервов (рис. 1 ).

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва (DXII), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей (rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2 )

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв (T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв (L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв (L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв (L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв (L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения. Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

  • Поверхностная ветвь: наружный и внутренний мышечно-кожный нерв.
  • Глубокая ветвь: нерв для четырехглавой мышцы бедра и кожный нерв.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви: эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

  • Нерв к прямой мышце бедра.
  • Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
  • Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
  • Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

  1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
  2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
  3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

  1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
  2. Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

  1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам.
  2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
  3. Верхне-наружный кожный нерв бедра - является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

  • Кожный нерв бедра.
  • Запирательный нерв (кожная ветвь).
  • Поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва).

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3 ). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

  • С поясничным сплетением.
  • С половым сплетением.
  • С симпатическим стволом.
  • С подчревным сплетением.

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

  • Нерв к внутренней запирательной мышце: берет начало из брюшных отделов четвертого и пятого поясничного нервов, первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие и возвращается обратно через малое седалищное отверстие; затем он выходит на тазовую поверхность внутренней запирательной мышцы, где и заканчивается.
  • Верхний ягодичный нерв: происходит из дорсального отдела четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы вместе с верхними ягодичными сосудами, делится на верхнюю (иннервирует срединную и малую ягодичные мышцы) и нижнюю ветви (иннервирует те же мышцы, заканчивается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра).
  • Нерв к грушевидной мышце: происходит из дорсальных отделов второго крестцового нерва и идет по передней поверхности мышцы.
  • Нерв к верхней близнецовой мышце: берет начало из вентральных отделов сплетения, покидает таз через большое седалищное отверстие, спускается и входит в мышцу.
  • Нерв к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце: происходит из вентральных отделов четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва; он покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по передним поверхностям мышц и дает ветвь к тазобедренному суставу.
  • Задний кожный нерв бедра, известный также как «малый седалищный нерв»: происходит из дорсальных отделов L4- S2, выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. В ягодичной области он делится на две ветви:

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

  • Верхний нерв к полуперепончатой мышце.
  • Нерв к длинной головке двуглавой мышцы бедра.
  • Нижний нерв к полусухожильной мышце.
  • Нерв к полуперепончатой мышце.
  • Нерв к большой приводящей мышце.
  • Нерв к короткой головке двуглавой мышцы бедра (он покидает большой седалищный нерв на середине бедра).
  • Нерв к коленному суставу (он берет начало также на передней стороне от большого седалищного нерва или от нерва к короткой головке двуглавой мышцы бедра, заканчивается на латеральной стороне коленного сустава).

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

  • Суставная ветвь к коленному суставу: начинается на уровне подколенной ямки и распространяется по латеральной поверхности коленного сустава.
  • Латеральный икроножный кожный нерв: иннервирует кожу задней и боковой поверхностях ноги.
  • Малоберцовый анастомозный нерв (добавочный икроножный нерв): идет от латеральной головки икроножной мышцы к средним отделам конечности и соединяется с икроножным нервом.
  • Верхний нерв к большеберцовой передней мышце: снабжает верхнюю связку большеберцовой передней мышцы.

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

  • Ветвь к длинной малоберцовой мышце.
  • Ветвь к короткой малоберцовой мышце.
  • Кожная ветвь: к латеральной лодыжке, соединяется с добавочным икроножным нервом.

Терминальные ветви

  • Внутренняя ветвь: делится в нижнем отделе голеностопного сустава на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), формируя дорсальные коллатеральные нервы большого пальца стопы, второго пальца и медиальную коллатеральную ветвь третьего пальца; соединяется с глубоким малоберцовым нервом.
  • Наружная ветвь: разделяется на дорсальные пальцевые ветви, иннервирующие латеральный коллатеральный нерв третьего пальца стопы, коллатеральные нервы четвертого пальца и медиальную коллатеральную ветвь пятого пальца. Нерв соединяется с икроножным нервом, отправляет кожные ветви к коже тыльной поверхности стопы.

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

  • Мышечные ветви к передней группе мышц конечности (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, третья малоберцовая мышца и собственный разгибатель большого пальца).
  • Суставная ветвь: к передней поверхности голеностопного сустава.

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части - покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

  • Медиальные и латеральные ветви к икроножной мышце.
  • Нерв к камбаловидн ой мышц е.
  • Нерв к подошвенной мышце (появляется на верхушке подколенной ямки).
  • Нерв к подколенной мышце и к межкостной мембране (покидает большеберцовый нерв на уровне межсуставной линии; проходит ниже подколенной мышцы и затем отдает ветвь к проксимальному малоберцово-большеберцовому суставу, а также несколько небольших сосудистых ветвей. Нерв заканчивается как нерв к межкостной мембране ближе к дистальному концу конечности.)
  • Нерв к задней большеберцовой мышце.
  • Нерв к длинному сгибателю пальцев.
  • Нерв к длинному сгибателю большого пальца.

Суставные ветви

  • К коленному и голеностопному суставам.

Кожные ветви

  • Икроножный нерв (большеберцовый подкожный нерв) спускается между двух головок икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию примерно на середине задней поверхности ноги вместе с наружной подкожной веной. Он посылает малоберцовую анастомозную ветвь от общего малоберцового нерва.

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

  • Медиальная пяточная ветвь

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв - третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

  • Кожные ветви: к коже в области пятки и к коже медиальной подошвенной области.
  • Суставные ветви: они иннервируют суставы предплюсны и плюсны.
  • Мышечные ветви: иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца.

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

  1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
  2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
  3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
  4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
  5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
  6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
  7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
  8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Похожие статьи