7823 0
Края апоневроза могут быть соединены следующими способами:
1) с помощью краевого шва (рис. 34);
2) «внахлест» (рис. 35);
3) с образованием дубликатуры (рис. 36).
Рис. 34. Соединение апоневроза «край в край».
Рис. 35. Соединение краев апоневроза «внахлест».
Рис. 36. Образование дубликатуры из апоневроза
Условия, необходимые для наложения швов на апоневроз
1. Сохранение переднего и заднего листков фасции, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.).
2. Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов.
Для хорошего доступа к поверхности апоневроза следует использовать классическую технику работы с желобоватым зондом и скальпелем. При выделении апоневроза тупым способом рекомендуется применение края тупфера или марлевого шарика.
Для предупреждения нарушения кровоснабжения апоневроза не следует отслаивать ткани на значительной его площади. В то же время недостаточное отделение тканей от поверхности апоневроза может способствовать увеличению напряжения краев раны и прорезыванию швов.
Требования к швам, накладываемым на апоневроз
1. Простота и надежность.
2. Исключение разволокнения.
3. Обеспечение максимальной прочности соединения.
4. Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.
Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз
1. Узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга.
Узловые круговые швы, расположенные поперечно по отношению к направлению апоневротических волокон, могут при затягивании привести к их разволокнению, надрыву и даже отрыву. Поэтому необходимо места вкола и выкола иглы располагать не линейно-упорядоченно, а «хаотично», исключая возможность такого осложнения (рис. 37).
Рис. 37. «Хаотичное» наложение швов на апоневроз
2. Использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади (рис. 38).
Рис. 38. Наложение П-образных швов на края
Для повышения прочности П-образных швов используют следующие приемы:
швы должны быть ориентированы под некоторым углом по отношению к ходу волокон апоневроза;
для предотвращения возможности разволокнения апоневроза швы накладывают не по одной линии, а беспорядочно (хаотично).
При выполнении шва через «подвернутый» апоневроз наружной косой мышцы живота (паховую связку) необходимо учитывать, что под ней на границе медиальной и средней третей длины проходят бедренные сосуды — артерия и вена.
Грубое прошивание пупартовой связки может привести к повреждению стенок этих сосудов с развитием кровотечения. Поэтому при наложении шва игла должна просвечивать через апоневротические волокна. Это свидетельствует о поверхностном проведении нитей и служит критерием правильности наложения шва.
3. Края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.
Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.
При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам.
Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом (рис. 39).
Хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.
Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.
Диагностика и лечение
Различают следующие варианты дефектов:
Дефект линейного характера
- включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
- "мышечная грыжа" - выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
- аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.
Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза - это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.
И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.
По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.
Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.
105. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения;
2 - отдельными швами викрилом ушивают пластинку Томсона;
3 - накладывают косметические кожные швы.
106. 1 - выделение грыжевого мешка ;
2 - обработка его шейки .
107. 1 - пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву ;
2 - по А. В. Мартынову .
108. 1 - бедренный ;
2 - паховый .
109. 1- имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при «короне смерти» , круглая связка матки и др.) .
110. 1 - грыжевые ворота закрывают подшиванием гребенчатой связки к паховой связке ;
2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции .
111. 1 - в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала .
112. 1 - наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи) .
113. 1 - по Парлавеччо одновременно закрывают глубокое отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи) ;
2 - после закрытия глубокого бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц .
114. 1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько см. кверху от пупка, обходят пупок слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз ;
2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу .
115. 1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают .
116. 1 - наложение кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении под контролем пальца, введенного в пупочное кольцо .
117. Создание дупликатуры за счет листков белой линии живота
1 - делают разрез кожи по срединной линии брюшной стенки, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии) и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Рубцово-измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщателього гемостаза производят удвоение апоневроза («белой линии») ;
2 - левый край апоневроза отводят влево и к его основанию подшивают правый край, свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами .
118. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневроза в области пупочного кольца ;
1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом. Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний ;
2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов .
119. 1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита ;
2 - в глубоком отверстии пахового канала ;
3 - в поверхностном отверстии пахового канала .
120. 1 - производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной основы ;
2 - после рассечения апоневроз наружной косой мышцы живота выделяют грыжево мешок ;
3 - вскрывают грыжевой мешок, фиксируют ущемленный орган ;
4 - после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит во внутреннем отверстии пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобрела признаков жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже .
121. 1 - кверху и ;
2 - латерально .
122. 1 - в медиальном направлении ;
2 - лакунарную связку ;
3 - запирательная артерия при «короне смерти» .
123. 1 - «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости) ;
2 - лечебная (laparotomia vera) - оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема ;
3 - диагностическая, пробная (laparotomia probаtoria).
124. 1 - продольные ;
2 - косые ;
3 - угловые ;
4 - поперечные ;
5 - комбинированные .
125. По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы :
1 - срединный ;
2 - парамедианный ;
3 - трансректальный ;
4 - параректальный .
126. 1 - срединный разрез .
127. 1 - верхняя срединная лапаротомия ;
2 - нижняя срединная лапаротомия .
128. 1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений) ;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передне-боковой брюшной стенки ;
3 - разрез может быть расширен кверху и книзу ;
4 - медленное образование рубца ;
5 - расхождение краев раны у ослабленных больных .
129. 1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают .
130. 1 - медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону ;
2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону .
131. 1 - прямая мышца живота не повреждается ;
2 - линия разрезов передней и задней стенок апоневротического влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ) ;
3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней стенке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов .
132. 1 - расслаивают по ходу волокон в продольном направлении ;
2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу .
133. 1 - печень ;
2 - ;
3 – селезенка .
134. 1 - слепая кишка c ;
2 - червеобразным отростком ;
3 - сигмовидная ободочная кишка .
135. 1- косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке) ;
2 - переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота ;
3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючками Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении .
136. 1 - слои передне- боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц, т.е в разном направлении. При ушивании раны линии соединения слоев брюшной стенки будут не совпадать. ;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы ;
3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны ;
137. 1 - ограниченность обзора операционного поля .
138. 1 - С. П. Федоров. Разрез по срединной линии, (3-5 см от мечевидного отростка вниз), затем параллельно правой реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота ;
2 - Т. Кохер. Разрез параллельно правой реберной дуге и на 2 см книзу от нее .
139. 1 - Мак – Бурней, Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез ;
2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней стенки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении .
140. 1 - при поперечных разрезах выше пупка прямые мышцы живота оттягивают в стороны (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении) .
141. 1 - Пфанненштиль ;
2 - кожу ;
3 - подкожную основу ;
4 - поверхностную фасцию ;
5 - белую линию живота ;
6 - поперечную фасцию ;
7 - предбрюшинную клетчатку ;
8 - париетальную брюшину .
142. 1 - печень ;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки) ;
3 - селезенка .
143. 1 - кардиальный отдел желудка ;
2 - брюшная часть пищевода
.
3 - печень.
144. 1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость .
145. 1 - пластинчатые крючки (Фарабефа) ;
2 - механический ранорасширитель ;
3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами .
146. 1 - в качестве гемостаза ;
2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости .
147. 1- три ;
2 - шов брюшины ;
3 - шов апоневроза (белой линии живота) ;
4 - кожный шов (с подкожной основой) .
148. 1 - предбрюшинную клетчатку ;
2 - поперечную фасцию ;
3 - непрерывный обвивной (Ревердена-М. П. Мультановского) ;
4 - кетгут .
149. 1 - с нижнего ;
2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют) ;
3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами .
150. 1 - узловые шелковые ;
2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общими требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993) .
3 - в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон.
151. 1 - устранение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости ;
2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком ;
3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита .
152. 1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована!) ;
2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота .
153. 1 - жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости, переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней .
154. 1 - лобковый бугорок ;
2 - семенной канатик ;
3 - круглая связка матки .
155. 1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст) ;
2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа ;
3 - осмотр органов брюшной полости ;
4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии ;
5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка ;
6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии .
156. 1 - органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное обследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области. Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях, что значительно расширяет диагностические возможности этого метода.После исследования выпускают воздух. На месте лапароцентеза накладывают швы .
Оглавление темы "Анатомия грыж передней брюшной стенки.":1. Основные понятия: апоневроз, фасция, связка, грыжа, грыжевые ворота, грыжевой мешок.
2. Паховая область. Скарповская фасция. Безымянная фасция.
3. Наружная косая мышца живота и ее апоневроз. Паховая связка. Лакунарная связка.
4. Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Подвздошно-лонный тракт. Паховый серп.
5. Поперечная фасция. Связка Купера. Прямая мышца живота. Связка Генле.
6. Главные сосуды паховой области. Корона смерти.
7. Основные нервы паховой области.
8. Бедренная область. Бедренная фасция. Бедренный канал.
9. Паховый канал. Стенки пахового канала.
10. Поверхностное паховое кольцо.
11. Глубокое паховое кольцо.
Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Подвздошно-лонный тракт. Паховый серп.
Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз
Мышца переходит в свой апоневроз по косой линии идущей от лона до реберной дуги. Эта мышца обеспечивает прочность передней брюшной стенки в паховой области. Как правило, в паховой области имеется и мышца и ее апоневроз. Нижние мышечные волокна начинаются из подвздошной фасции и илиопектинеальной дуги рядом с передне-верхней остью подвздошной кости, формируя волокна, покрывающие семенной канатик в латеральной трети пахового канала (m.cremaster). Медиальнее эти волокна вплетаются в мышечно-апоневротическую дугу поперечной мышцы живота. Апоневротические волокна идут горизонтально, вплетаясь в белую линию живота, формируя один из слоев влагалища прямой мышцы живота.
Очень редко (около 10 % случаев) апоневротические волокна соединяются с поперечной мышцей и формируют так называемый объединенный апоневроз.
Внутренняя косая мышца в паховой области. Наружная косая мышца удалена:1 - наружная косая мышца;
2 - внутренняя косая мышца;
3 - мышца, поднимающая яичко;
4 - паховая связка
Поперечная мышца живота и ее апоневроз
Является третьим и самым глубоким слоем мышц живота, самым важным в формировании паховых грыж. Переход мышцы в апоневроз происходит по линии соединяющий реберно-мечевидный угол и глубокое паховое кольцо. Зона перехода достаточно вариабельна, причем на одном уровне могут одновременно встречаться мышечные и апоневротические волокна. Нижняя часть этого слоя формирует заднюю стенку пахового канала. Нижний край мышцы образует изогнутую дугообразную линию - поперечную арку. Эта арка сзади прикрыта только поперечной фасцией (рис. 2.8).
Объединенный апоневроз - это апоневроз только поперечной мышцы живота, очень редко он формируется еще и из апоневроза внутренней косой мышцы.
Подвздошно-лонный тракт - плотная пластина, исходящая из апоневроза поперечной мышцы, которая мостом идет над наружными подвздошными сосудами от илеопектинеальной дуги до верхней ветви лонной кости. Очень вариабельна по толщине и прочности. В латеральной части частично совпадает по ходу с паховой связкой, которая идет поверхностнее ее. Медиальнее - отделяется от паховой связки. Тракт идет ниже глубокого пахового кольца, формируя нижнюю апоневротическую границу этого отверстия. После того, как он пересекает подвздошные сосуды, образует линию, где поперечная фасция переходит в бедренную фасцию. Подвздошно-лонный тракт медиально загибается назад и вниз, образуя медиальную стенку бедренного канала.
Поперечная мышца живота в паховой области:
1 - наружная косая мышца;
2 - внутренняя косая мышца;
3 - поперечная мышца живота;
4 - мышца, поднимающая яичко;
5 -внутренняя семенная фасция;
6 - апоневротическая арка попе речной мышцы;
7 - поперечная фасция
Важно различать, что паховая связка ~ производное наружней косой мышцы и ее апоневроза, а подвздошно-лонный тракт ~ производное поперечной мышцы и ее апоневроза.
Паховый серп - это продолжение апоневротических пучков нижней части поперечной мышцы, которые загибаются вниз, вплетаясь в надкостницу верхней ветви лонной кости. Это соединение может находиться на различном расстоянии от латерального края прямой мышцы. Серп состоит как из апоневротических волокон поперечной мышцы, так и из мышечных волокон прямой мышцы живота.
При подходе спереди к этой зоне серп увидеть невозможно, он доступен только сзади.
Схема строения передней брюшной стенки (вид сзади), паховый серп:
1 - глубокое паховое кольцо с формирующимся на этом уровне семенным канатиком. Место выхода косой паховой грыжи;
2 - место выхода прямой паховой грыжи;
3 - место выхода бедренной грыжи;
4 - связка Купера;
5 - паховый серп;
6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота;
7 - поперечная фасция;
8 - прямые мышцы живота;
9 - брюшина и предбрюшинная клетчатка;
10 - наружные подвздошные сосуды;
11 - запирательное отверстие и запирательные сосуды
Деформация передней брюшной стенки - симптомы и лечение
Что такое деформация передней брюшной стенки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маншетов В. В., пластического хирурга со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эстетическая деформация передней брюшной стенки - несоответствие мысленного образа формы живота настоящему его состоянию.
Идеальная форма живота у женщины представляется нам следующей. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.
Изменения передней брюшной стенки в норме происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмен веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Кроме того, к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные.
Косвенными причинами являются:
- ожирение внутренних органов;
- вздутие кишечника и пр.
К прямым причинам деформации живота относят:
- состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы,гравитационное провисание);
- подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы);
- мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Классификация и стадии развития деформации передней брюшной стенки
Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени:
I степень (минимальная) - растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки;
II степень (средняя) - формирование небольшой кожно-жировой складки, которая четко свисает в позе «ныряльщика»;
III степень (умеренная) - кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10 см;
IV степень (выраженная) - кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10 см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.
Осложнения деформации передней брюшной стенки
Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4 см. Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.
Грыжа передней брюшной стенки - это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках.По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные). Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др.). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани).
Диагностика деформации передней брюшной стенки
В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «ныряльщика» и лежа.
Пальпаторно оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояние тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).
Лечение деформации передней брюшной стенки
Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. С целью профилактики хирургической инфекции за 30 минут до операции вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). Деформация передней брюшной стенки I-II степени (A. Matarasso), без изменений в мышечно-апоневротическом комплексе живота, позволяет корректировать объём подкожной клетчатки и придать желаемое очертание посредством липосакции. Липосакция - одно из популярных направлений в пластической хирургии, количество данных операций в мире увеличивается. Одним из наиболее современных методов липосакции является ультразвуковая, или VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») липосакция, явными преимуществами которой являются: эффект сокращения кожи после процедуры, возможность её гравировки (детальной проработки рельефа), более глубокая коррекция фигуры, сохранение высокой жизнеспособности жировых клеток для липофилинга, короткий восстановительный период. Суть технологии основана на фрагментации жировой ткани за счет кавитации тумесцентного раствора (метод тумесцентной липосакции был описан в 1985 г. Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом и основан на введении в область операции раствора Кляйна, состоящего из физиологического раствора, раствора адреналина и лидокаина).
Процедура VASER (липосакция) состоит из трех этапов: инфильтрация, эмульгирование жира и аспирация. На этих этапах используются специальные инструменты: канюли инфильтрации и аспирации, ультразвуковые зонды. Интраоперационно после инфильтрации жировые клетки обрабатываются энергией ультразвука в специальном режиме. За счет эффекта кавитации раствора высвобожденная энергия отделяет клетки жира от стромы и друг от друга, что способствует более легкой их аспирации и уменьшению агрессии процедуры на окружающие ткани. При этом мембрана самих адипоцитов во время фрагментации остается неповрежденной, что повышает их приживление после проведения липофилинга.
Пластика живота - одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота.
Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией фланков и поясничной области. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет от 3 до 5 суток. На 7-10 сутки после операции снимают послеоперационные швы. Полный курс реабилитации длится 2 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.
Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок - это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нам в виде вертикально расположенного овальной формы, небольшого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находиться по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3 см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.
Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. Наличие грыжи у пациентов с абдоминоптозом существенно увеличивают травматичность абдоминопластики необходимостью закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки. Применение сетчатого протеза позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, что значительно уменьшает риск рецидива грыжи. В протезирующей герниопластике вентральных послеоперационных грыж выделяют технологии SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта.
ONLAY технология подразумевает сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край с расположением и фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом.
SUBLAY технология заключается в размещении сетчатого протеза предбрюшинно или на задние листки влагалищ прямых мышц живота, после чего края апоневроза сшивают край в край над протезом.
INLAY метод - синтетический протез фиксируют к тканям, образующим грыжевые ворота, при этом сетка является продолжением тканей брюшной стенки. Важной особенностью данной методики является предотвращение контакта сетки с органами брюшной полости для предотвращения образования между ними спаечных сращений и кишечных свищей. Для этого используют ткани грыжевого мешка. Для протезирующей герниопластики более предпочтительной является технология SUBLAY. Этот метод исключает контакт сетчатого протеза с подкожной клетчаткой и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск возникновения осложнений (серома, спаечные сращения с органами брюшной полости, кишечные свищи), сохраняет возможность адекватного устранения диастаза прямых мышц живота.
Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующего технического оснащения операционной, высокой квалификации хирурга.
Прогноз. Профилактика
В раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки возможны варианты развития следующих осложнений: серома, гематома, нагноение, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки.
Серома - скопление свободной жидкости (экссудата) между тканями в послеоперационной ране. К причинам образования серомы относят: большую площадь отслойки подкожной клетчатки с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие оттока экссудата, остаточное пространство и (или) смещение слоев раны при движении. При этом нарушение лабораторных показателей (гипокальциемия) сопровождаются более длительным серомообразованием. Скопление экссудата в ране ведет к разобщению прилежащих друг к другу раневых поверхностей и препятствует их срастанию, создает условия для развития гнойных осложнений. Профилактикой образования сером в послеоперационной ране является: адекватное дренирование большой послеоперационной раны, ношение компрессионного белья или бандажа, нормализация показателей гомеостаза.
Гематома. Диагностировать гематому послеоперационной раны помогают УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, пункция толстой иглой и аспирация её содержимого. При получении лизированной крови её удаляют с последующим УЗИ контролем. При возникшей гематоме проводят разведение краев раны, удаление свертков крови и дренирование раны. Назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, физиолечение.
Нагноение, краевой некроз послеоперационной раны. Для профилактики инфекционных осложнений пациентам за 1 час до операции проводят антибиотикопрофилактику. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и стимуляции репаративных процессов со 2-х суток на область заживления проводится воздействие переменным магнитным полем низкой частоты. В течение 3-5 суток после операции все пациенты получают антибиотики широкого спектра действия. При нагноении послеоперационной раны, краевых некрозах кожи и подкожной клетчатки лечение проводится по принципам гнойной хирургии.
С целью профилактики легочных осложнений после операции проводят дыхательную гимнастику, раннюю активизацию пациента, ингаляции. Профилактика ТЭЛА включает в себя переменную пневмокомпрессию во время операции, эластическую компрессию нижних конечностей и введение антикоагулянтов после операции до полной активизации пациента.
Похожие статьи
